2023年10月9日17時15分許，位于雙河鎮(zhèn)富河村一社的內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司院內(nèi)，發(fā)生一起碎木機機械傷害事故，造成1人死亡，事故發(fā)生后，區(qū)政府依法組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查。2024年2月2日, 事故調(diào)查報告經(jīng)區(qū)政府批復并依法向社會進行公布。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《臨河區(qū)一般生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法》有關(guān)要求。2024年4月9日，臨河區(qū)林草局組織成立“ 10·9”事故評估組對事故防范和整改措施落實情況進行了全面評估。

一、評估工作組織及開展情況

根據(jù)《臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)良潤木業(yè)有限公司“10·9”一般機械傷害事故調(diào)查報告》，評估組對事故責任追究落實情況、事故防范和整改措施落實情況采取調(diào)閱事故原始檔案、查閱相關(guān)文件資料、現(xiàn)場檢查和聽取匯報等方式，深入開展評估工作并形成評估意見。

二、事故責任人員責任追究落實情況

事故發(fā)生后，各相關(guān)單位按照《臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)良潤木業(yè)有限公司“10·9”一般機械傷害事故調(diào)查報告》要求，對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。

建議免于追究責任人員。孫某某、女、群眾、良潤木業(yè)綜合破碎機操作工，其未按照操作規(guī)程要求冒險違章作業(yè)，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，孫某某對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于孫某某在事故中死亡，建議不予追究其相關(guān)責任。

三、事故責任單位責任追究落實情況

（一）對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議落實情況

1、事故發(fā)生后區(qū)政府及時成立了事故善后處理組，由雙河鎮(zhèn)指派企業(yè)代表主動與死者家屬就死亡賠償事宜進行協(xié)商，經(jīng)過談判協(xié)商，在依法依規(guī)、合情合理的原則下，與死者家屬達成了事故賠償協(xié)議，并由企業(yè)法定代表人呂某某與其簽訂了《死亡賠償協(xié)議》和《諒解書》，隨后死者家屬對孫某某進行了火化處理，善后處置工作結(jié)束。

2、良潤木業(yè)法定代表人呂某某，未制定并落實全員安全生產(chǎn)責任制，未制定破碎機機械傷害專項預案或現(xiàn)場處置方案，未組織破碎機突發(fā)故障排除應急演練工作，對事故的發(fā)生負有全面領(lǐng)導責任。目前已由臨河區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其進行行政處罰。

3、良潤木業(yè)，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)培訓考核工作，良潤木業(yè)是本單位安全生產(chǎn)的責任主體，對事故的發(fā)生負有主要責任。目前已由臨河區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對良潤木業(yè)進行行政處罰。

（二）其他處理建議落實情況

行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門監(jiān)督力度不夠，對企業(yè)開展安全生產(chǎn)教育培訓宣傳不到位。林草局和雙河鎮(zhèn)就本起事故已向臨河區(qū)人民政府作深刻書面檢查。

四、事故發(fā)生單位防范和整改措施落實情況

為深刻汲取事故教訓，舉一反三，落實安全責任、推動安全與經(jīng)濟協(xié)同發(fā)展，有效防范和堅決遏制類似事故，積極落實事故防范和整改措施：

（一）良潤木業(yè)從此次事故中吸取深刻教訓，舉一反三，自上而下開展安全生產(chǎn)管理自查自糾，切實加強安全生產(chǎn)工作，建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，加強管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓及考核機制，嚴格落實安全設(shè)施“三同時”規(guī)定，確保安全生產(chǎn)。

（二）健全并完善相關(guān)管理制度。深刻吸取“10.9”事故教訓，樹牢安全理念，強化安全宣傳，按照操作規(guī)程作業(yè)，加強違章管理力度，深入現(xiàn)場檢查，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)獎懲制度，以下發(fā)違章通報、處罰與約談教育的方式，對違章人員進行批評與教育，確保破碎機處于正常工作狀態(tài)。

（三）加強雙重預防機制建設(shè)。制定內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司安全大檢查方案，班子成員牽頭分組對安全工(器)具、交通車輛、作業(yè)現(xiàn)場等進行常態(tài)化檢查。規(guī)范安全工(器)具、檢修機具管理，制定庫房管理制度，定期對工(器)具進行檢查、保養(yǎng)、維護。完善特殊天氣預警機制，提前發(fā)布氣象信息，制定針對性應急措施。

（四）加強工作人員入場審查。強化安全工(器)具入場檢查，對工(器)具登記造冊、現(xiàn)場檢查并粘貼備案標識，嚴禁未經(jīng)備案的人員、未經(jīng)檢查的工(器)具進入作業(yè)現(xiàn)場。強化工作人員安全警示教育，除理論培訓考試外，針對危險性較大、操作難度較高的作業(yè)項目，利用實訓基地進行模擬實操，對危險點、安全注意事項及安全措施執(zhí)行細節(jié)進行全程督導。    

五、事故發(fā)生單位及行業(yè)領(lǐng)域有關(guān)人員受教育情況

企業(yè)通過舉一反三，認真吸取事故教訓，強化安全制度落實，結(jié)合每日晨學開展安全學習，每周開展安全技術(shù)、安全標準培訓。強化檢修作業(yè)標準化管理，利用實訓基地常態(tài)化開展實操技能培訓。豐富安全教育培訓形式，組織班組人員觀看安全警示教育片和標準化檢修視頻教材。每年10月9日開展事故反思日專項學習，針對各類安全事故開展警示教育。

六、事故主要教訓

本次事故暴露出相關(guān)經(jīng)營主體法制觀念淡薄，受經(jīng)濟利益驅(qū)動而對安全生產(chǎn)心存僥幸，相關(guān)從業(yè)人員責任心不強、漠視規(guī)章制度，沒有把安全生產(chǎn)工作放到重要位置，教訓十分深刻。事故主要教訓有：

（一）安全意識不高。良潤木業(yè)從業(yè)人員麻痹大意、無安全隱患意識，嚴重違反操作規(guī)程冒險作業(yè)，不遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導致機械傷害事故發(fā)生。

（二）良潤木業(yè)主體責任未落實，對安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督執(zhí)行不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位，未對作業(yè)人員開展教育培訓考核，導致安全生產(chǎn)培訓流于形式。

（三）培訓督查不足。有關(guān)行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門督

查力度不足，對企業(yè)開展安全生產(chǎn)培訓不到位。

七、評估意見

從事故防范和整改措施落實總體情況看，“10·9 ”事故評估組認為，內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司，落實了《臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)良潤木業(yè)有限公司“10·9”一般機械傷害事故調(diào)查報告》中有關(guān)責任單位及事故防范措施的各項要求。

“ 10·9”事故評估組

2024年11月11日