2024年7月3日17時30分許，位于臨河區(qū)烏蘭布和路的巴彥淖爾市醫(yī)院污水處理站發(fā)生一起中毒窒息事故，造成一人死亡，一人受傷，直接經濟損失約202.75萬元（見圖一）。

圖一 市醫(yī)院污水處理站

事故發(fā)生后，市、區(qū)兩級領導高度重視，第一時間趕赴現(xiàn)場聽取了事故情況匯報，安排部署事故調查及善后工作，要求全力救治傷員、安撫死者家屬、依法查明原因、嚴肅事故追究，立即組織開展排查，舉一反三，防范其他行業(yè)領域同類型事故發(fā)生。7月4日，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，臨河區(qū)政府成立了“7·3”事故調查處理工作領導小組，由區(qū)委常委、政府常務副區(qū)長任領導小組組長，下設事故調查組、輿情監(jiān)控維穩(wěn)組、善后處理組等3個工作組，其中事故調查組由區(qū)政府辦、應急管理局、衛(wèi)健委、紀委監(jiān)委、公安分局、總工會組成，并邀請區(qū)檢察院及聘請有關專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實 事求是、注重實效”的原則，先后調閱了相關單位大量原始資料，對有關人員逐一進行調查取證，并委托有資質的單位出具檢測鑒定報告。通過現(xiàn)場勘察、調查取證、技術鑒定、查閱資料、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，分析了事故暴露出的問題和教訓，提出了防范措施建議。

經事故調查認定，巴彥淖爾市醫(yī)院“7·3”一般中毒窒息事故是一起因違章作業(yè)、事故隱患治理不落實、安全管理不到位造成的生產安全責任事故。現(xiàn)將事故有關情況報告如下：       

一、事故基本情況 

（一）事故發(fā)生單位及相關單位概況

1.事故發(fā)生單位概況

巴彥淖爾市醫(yī)院（以下簡稱：市醫(yī)院），住所位于臨河區(qū)烏蘭布和路98號，統(tǒng)一社會信用代碼：12152800461182XXXX,舉辦單位：巴彥淖爾市衛(wèi)生健康委員會，法定代表人：高某；業(yè)務范圍：醫(yī)療與護理、醫(yī)學教學、醫(yī)學研究、衛(wèi)生醫(yī)療人員培訓、衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育、保健與健康教育。市醫(yī)院占地120000㎡，總建筑面積197000㎡，內設臨床科室48個、醫(yī)技科室19個、開放床位1460張，在職職工2511人。

經查，2024年以來，市醫(yī)院通過各類會議安排部署、強調安全生產工作，院長、分管副院長帶隊3次針對本單位重點區(qū)域、重點設施設備開展了安全督導工作，其中4月29日、30日對污水處理站進行過督導檢查。

2.事故相關單位概況

（1）巴彥淖爾市衛(wèi)生健康委員會（巴彥淖爾市中醫(yī)藥管理局）（以下簡稱：市衛(wèi)健委），辦公地址位于臨河區(qū)新華西街金沙路東，統(tǒng)一社會信用代碼：11152800MB1534XXXX,負責人：段某某。市衛(wèi)健委成立了安全生產委員會，辦公室設在委機關辦公室，負責全市衛(wèi)生健康系統(tǒng)安全生產統(tǒng)籌部署、指導協(xié)調等工作。該委下設19個內設機構，其中醫(yī)政醫(yī)管科負責擬訂醫(yī)療機構及醫(yī)務人員、醫(yī)療技術應用、醫(yī)療質量和安全、醫(yī)療服務以及行風建設等行業(yè)管理政策規(guī)范、標準并監(jiān)督實施等工作。

經查，2024年以來市衛(wèi)健委于1月30日、2月2日對市醫(yī)院開展了2次安全生產檢查督導工作，重點針對消防安全、?；贰⑻胤N設備等安全管理工作進行了實地查看，期間未對污水處理站有限空間安全管理工作進行檢查。

（2）巴彥淖爾市臨河區(qū)金川街道辦事處（以下簡稱：金川街道），辦公地址位于臨河區(qū)新華西街奧林國際5區(qū)西南角辦公樓，統(tǒng)一社會信用代碼：11152801552836XXXX,負責人：王某。金川街道轄區(qū)總面積7.2平方公里，下設9個社區(qū)，居民住宅小區(qū)37個，常住人口65425人。轄區(qū)內有各類行政事業(yè)單位264家、商業(yè)網點1823家、學校13所、公園5處。金川街道由人武部長分管安全生產工作，下設安全生產辦對應每個社區(qū)的安全生產專辦，日常安全生產工作施行網格化管理。

經查，金川街道將市醫(yī)院列入了轄區(qū)人員密集場所監(jiān)管名單，針對安全生產自主管理的市級單位，平時定期通過排查、發(fā)放宣傳冊、張貼掛圖等形式進行安全生產宣傳、提示等工作。2024年以來金川街道共組織轄區(qū)各類生產經營單位開展簽訂安全生產責任狀、集中安全培訓3次，其中包含有限空間安全作業(yè)培訓內容，期間通過電話通知市醫(yī)院，但市醫(yī)院均因業(yè)務繁忙未到場參加。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

市醫(yī)院成立了安全生產領導小組，由院黨委書記和院長任組長，分管安全生產工作副院長任常務副組長，其中總務科負責組織協(xié)調全院安全生產管理工作。發(fā)生事故的污水處理站和事故作業(yè)人員所在的電工房安全生產管理工作由總務科負責，分管安全生產工作副院長彭某某兼任總務科科長，科里各項工作實際由3名副科長具體分工負責，污水處理站和電工房管理工作由副科長丁某某負責，電工房安全管理、教育培訓等工作由班長李某負責。

經查，污水處理站、電工房未按要求配備有限空間作業(yè)相關安全防護用品，涉及事故作業(yè)的員工楊某某、卜某某沒有接受過有限空間作業(yè)安全教育培訓。污水處理站污泥間下方調節(jié)池的污水提升泵屬于易損設備，日常由站內值班人員定時巡查，發(fā)現(xiàn)故障后向電工房報修，由接報人員組織當班人員前去維修，維修作業(yè)前未履行審批報備程序，維修過程未全面履行有限空間“先通風、后檢測、再做業(yè)”程序，也未佩戴有限空間必備勞動安全防護用品，2024年3月1日曾開展過以上維修工作，屬于典型的習慣性違章作業(yè)行為[1]。

（三）事故發(fā)生經過 

2024年7月3日8時30分許，污水處理站工作人員巡查過程中發(fā)現(xiàn)污泥間調節(jié)池污水提升泵故障，隨即向電工房報修，劉某接報后與卜某某2人于9時10分許到達現(xiàn)場進行查看，因污泥間強制通風設備故障停運，有毒有害氣體濃度較高，2人便打開調節(jié)池蓋板和污泥間門窗進行自然通風，上午未開展相關維修作業(yè)。

[1]①《中華人民共和國安全生產法》第四十五條 生產經營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。第五十七條 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

②《醫(yī)療和疾控機構后勤安全生產工作管理指南(試行)》5.1.13 進入有限空間作業(yè)，必須持有限空間證并且辦理《進入有限空間作業(yè)許可證》方可作業(yè)。5.4.3 有限空間作業(yè)：a) 必須嚴格實行作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業(yè)；b) 必須做到“先通風、再檢測、后作業(yè) ”，嚴禁通風、檢測不合格作業(yè)；c) 必須配備個人防中毒窒息等防護裝備，設置安全警示標識，嚴禁無防護監(jiān)護措施作業(yè)；d) 必須對作業(yè)人員進行安全培訓，嚴禁教育培訓不合格上崗作業(yè)；

③《醫(yī)療機構污水處理工程技術標準》（GB 51459-2024）13.3.5 對可能含有毒有害氣體或可燃性氣體的深井、構筑物等設施、設備進行維護、維修前，應對現(xiàn)場有毒有害氣體進行檢測，不應在超標的環(huán)境下操作。

16時30分許，劉某、卜某某、楊某某3人攜帶工具、配件和防水服前往現(xiàn)場，劉某安排卜某某修理污泥間出渣機，自己身穿防水服下到調節(jié)池維修提升泵，楊某某負責池邊輔助工作。16時40分許，調節(jié)池內的劉某作業(yè)過程中雙腳攪動污水致有毒有害氣體大量逸散，因未佩戴隔絕式呼吸防護用品，有毒有害氣體被吸入體內致其呼吸困難，隨即向上攀爬用雙肘掛于池邊，看到此狀況的楊某某立即叫上身邊的卜某某展開救援，但此時劉某因過量吸入有毒有害氣體身體癱軟掉入池內，導致救援未果。楊某某見狀馬上電話向丁某某和李某報告，接報后李某、李某某等4人攜帶消防水帶趕往現(xiàn)場，17時32分許到達現(xiàn)場后，李某某手拿消防水帶進入池內，準備將水帶系于劉某身上將其拉出池外，但其未佩戴呼吸防護用品吸入有毒有害氣體也暈倒于池內，導致本次事故發(fā)生。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于市醫(yī)院西北角污水處理站污泥間下方的調節(jié)池。污泥間設在污水處理站院落北側地下一層，建筑面積91㎡，污泥間出入口設樓梯通往地上院落，樓梯上方使用玻璃罩封閉，樓梯上端設格柵鐵門，鐵門上設鎖具、有限空間作業(yè)、禁止入內、必須穿戴防護用品、佩戴防毒面具等安全警示標志；樓梯中段靠污泥間一側墻體設通風窗1個，樓體下端污泥間北側出入口設防火門；污泥間西北角設型號：SF#5-4、轉速1450r/min、風量9336m3/h、壓力200pa、功率0.75kw低噪聲軸流式通風機（強制通風設備）1臺，與污水調節(jié)池池口斜對向設置，事故發(fā)生時強制通風設備處于故障停運狀態(tài)，且污泥間未設置固定式有毒氣體探測裝置[2]（見圖二）。

圖二 污水處理站污泥間情況

[2]①《醫(yī)療和疾控機構后勤安全生產工作管理指南(試行)》4.1.5勞動保護的要求：g)對于醫(yī)院污水處理站的密閉系統(tǒng)，應配置監(jiān)測、報警裝置，并有一旦發(fā)生事故時的應急措施；

②《醫(yī)院污水處理工程技術規(guī)范》（HJ2029-2013）10.3醫(yī)院污水處理工程應有必要的安全、報警等裝置。

③《內蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院污水處理工程設計方案》P46 （15）廢氣處理 設備選型：臭氣處理機1臺，型號：神州牌SZ型廢氣凈化機，型號為T35-11A，轉速1450r/min，風量9336m3/h，壓力為483pa，功率為2.2kw?，F(xiàn)場設置與設計不符。

污水調節(jié)池位于污泥間正下方地下二層，池長9m、寬7m、深度3.3m，池口位于污泥間東南角，尺寸為70cm方形開口，池口旁直立一塊0.3cm厚鐵質蓋板，池口周圍及蓋板上未設置有限空間安全警示標識，池壁設長度3m爬梯已腐蝕斷裂，補充設置一具未加固定的簡易爬梯[3]（見圖三）。

圖三 調節(jié)池口、蓋板、爬梯等位置情況

[3]《醫(yī)療和疾控機構后勤安全生產工作管理指南(試行)》5.4.3 有限空間作業(yè)：c) 必須配備個人防中毒窒息等防護裝備，設置安全警示標識，嚴禁無防護監(jiān)護措施作業(yè)。

（五）事故人員傷亡和直接經濟損失情況 

本次事故共造成1人死亡，1人受傷。死亡人員：劉某，男、漢族、36歲，身份證號：152801XXXX0831061X；戶籍地址：內蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)永安街安民巷X棟X單元XXX號。受傷人員：李某某，男、漢族、37歲，身份證號：152824XXXX10206012；戶籍地址：內蒙古巴彥淖爾市烏拉特前旗先鋒鎮(zhèn)畢格村葛家社XX號。根據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》規(guī)定，事故直接經濟損失約202.75萬元。其中：傷亡人員現(xiàn)場搶救費用0.68萬元，醫(yī)療救治費用6.78萬元，喪葬及撫恤費用128萬元，歇工工資1.09萬元；事故罰款66.2萬元。

（六）其他情況

據臨河區(qū)氣象部門數據，2024年7月3日臨河區(qū)天氣晴，平均風力2級，平均風速1.6米/秒，東北風，極大風速8.1米/秒，平均氣溫24.3℃，最高氣溫30.4℃，最低氣溫15.6℃。 

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發(fā)生后，市醫(yī)院院長高某在接到總務科丁某某事故信息報告后，立即安排部署醫(yī)療急救工作，并指派副院長彭某某逐級上報事故情況，17時50分許急診科醫(yī)護人員到達現(xiàn)場開展搶救工作。市醫(yī)院行政辦接彭某某工作安排后，于18時16分許相繼向市衛(wèi)健委應急科李某某、醫(yī)政醫(yī)管科高某某進行了電話報告，并于19時07分向市衛(wèi)健委辦公室進行了事故初報。本次事故中，總務科副科長丁某某在得知事故發(fā)生后立即向本單位負責人報告，單位負責人接報后立即安排事故上報事宜，并在法定時限內向主管部門報告了事故情況，事故信息報送符合時限要求[4]。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況

事故發(fā)生后，參與救援人員撥打了119消防救援電話，在接到區(qū)消防救援大隊救援信息后，市、區(qū)兩級應急部門會同消防救援人員于17時46分許到達事故現(xiàn)場將2人救出，并按照事故上報程序，向臨河區(qū)人民政府和巴彥淖爾市應急管理局報告了事故發(fā)生經過。區(qū)政府主要領導、分管領導接報后立即組織指揮現(xiàn)場警戒、勘查、死者家屬安撫等善后事宜，隨即要求現(xiàn)場開展衍生事故風險防范和調查核實等工作，事故應急處置迅速、敏捷，現(xiàn)場安全風險可控。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

19時50分，經市醫(yī)院急診科全力救治，劉某最終因搶救無效不幸死亡，李某某經急救生命體征平穩(wěn)，后被送入ICU進一步救治，并于7月9日轉至北京市解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心進行康復治療，目前身體狀況逐步恢復。

事故發(fā)生后區(qū)政府及時成立了由衛(wèi)健委、人社局、總工會和事故單位組成的事故善后處理組，組織市醫(yī)院有關人員主動與死者家屬就死亡賠償事宜進行溝通，經協(xié)商與死者家屬達成了事故。

[4]《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條 事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門報告。

賠償意向，隨后由市人社部門履行死者工亡認定程序。李某某目前在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心繼續(xù)接受康復治療。事故醫(yī)療救治和善后處置，以及受傷人員慰問、家屬安撫等工作平穩(wěn)、有序，社會輿情穩(wěn)定。

（四）事故應急處置評估

此次事故市醫(yī)院應急處置組織不當，相關人員有限空間作業(yè)安全意識淡薄，總務科未按規(guī)定配備有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全防護裝備和應急救援設備，施救相關人員缺乏必要的應急救援知識和技能，事發(fā)后沒有第一時間依靠消防救援專業(yè)力量處置救援工作，在情況不明、未采取安全防護措施情況下盲目施救，造成傷亡擴大，事故應急處置能力需進一步改進提升。市、區(qū)政府有關部門和消防救援相關人員到達現(xiàn)場后，立即啟動《臨河區(qū)生產安全事故應急救援預案》，成立現(xiàn)場救援指揮部，組織指揮救援工作，總體救援處置措施得當，避免了事故后果進一步擴大。

三、事故原因分析 

（一）直接原因分析

本次事故發(fā)生的直接原因是作業(yè)人員違反有限空間作業(yè)程序違章作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場強制通風安全設備故障，救援人員盲目施救，導致作業(yè)過程發(fā)生生產安全事故。具體分析如下：

劉某安全知識匱乏、違反勞動紀律，接到電工房報修電話后，未經審批擅自組織當班人員作業(yè)，有限空間作業(yè)前未對作業(yè)現(xiàn)場存在故障的強制通風設備進行維修，作業(yè)過程未佩戴任何勞動安全防護用品，其違章行為導致自身吸入有毒有害氣體后中毒跌入池內。李某某在救援過程中未佩戴任何應急救援裝備盲目施救，也未將手拿的消防水帶系于自己身上，導致事故后果擴大[5]。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

事故發(fā)生當日22時30分，市衛(wèi)健委委托我市金振安全科技有限公司對事故現(xiàn)場有毒有害氣體進行檢測分析，根據檢測結果，市醫(yī)院污水處理站調節(jié)池硫化氫氣體濃度為21.23mg/m3。7月9日，事故調查組委托金振安全科技有限公司再次對事故現(xiàn)場調節(jié)池入口處上方80cm、污泥干化池上方60cm、強制通風設備吸風口下方20cm等三處位置有毒有害氣體濃度進行檢測，經采樣檢測，調節(jié)池入口氧含量濃度為20.9%，硫化氫濃度為75.71mg/m3，甲烷濃度為6%；污泥干化池氧含量濃度為20.9%，硫化氫濃度為65.71mg/m3，甲烷濃度為5%；強制通風設備吸風口氧含量濃度為20.9%，硫化氫濃度為37.14mg/m3，甲烷濃度為4%。結合市醫(yī)院急救病例，金振公司出具《檢測報告》鑒定意見顯示：劉某死亡原因為吸入硫化氫氣體中毒后溺水死亡[6]。

（三）間接原因分析

[5]①《醫(yī)療和疾控機構后勤安全生產工作管理指南(試行)》5.1.13 進入有限空間作業(yè)，必須持有限空間證并且辦理《進入有限空間作業(yè)許可證》方可作業(yè)。5.4.3 有限空間作業(yè)：a) 必須嚴格實行作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業(yè)；

②《醫(yī)院污水處理工程技術規(guī)范》（HJ2029-2013）10.8產生有害氣體、易燃氣體、異味和環(huán)境潮濕的場所，應有良好的通風設施。

③《中華人民共和國安全生產法》第五十七條從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

[6]《有限空間作業(yè)安全指導手冊》附錄 1 有限空間作業(yè)常見有毒氣體容許濃度上限判定限值：硫化氫10mg/m3。

本次事故發(fā)生的間接原因是市醫(yī)院未按照國家關于安全生產、衛(wèi)生有關法律法規(guī)、規(guī)范標準對其生產經營活動進行管理，行業(yè)主管部門監(jiān)督管理職責落實不到位，間接導致本次生產安全事故發(fā)生。具體分析如下：

1.隱患排查治理工作未落實。事故發(fā)生前7月1日市醫(yī)院污水處理站《水質化驗交接班記錄表》顯示，污泥間強制通風設備發(fā)生故障停止運行，到事故發(fā)生時故障仍未排除，致使作業(yè)區(qū)域含硫化氫有毒有害氣體呈持續(xù)超標狀態(tài)[7]。

2.安全教育培訓工作有缺失。參與事故作業(yè)的電工房工作人員從未接受有限空間作業(yè)相關安全教育培訓，致使作業(yè)人員有限空間安全知識匱乏、安全意識淡薄，作業(yè)時無知無畏，習慣性違章行為長期存在[8]。

3.作業(yè)安全防護裝備未配備。市醫(yī)院未按國家規(guī)定對有限空間作業(yè)未配備必要的便捷式氣體檢測儀、三腳架、隔絕式呼吸器材等個體防護設施設備，導致作業(yè)人員違反有限空間作業(yè)“先通風、再檢測、后作業(yè)”要求違章作業(yè)[9]。

[7]《醫(yī)院污水處理工程技術規(guī)范》（HJ2029-2013）10.8產生有害氣體、易燃氣體、異味和環(huán)境潮濕的場所，應有良好的通風設施。

[8]①《中華人民共和國安全生產法》第二十八條 生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

②《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第十五條 生產經營單位應當對在崗的從業(yè)人員進行定期的安全生產教育和培訓。從業(yè)人員未經安全生產教育和培訓合格的，不得上崗作業(yè)。

[9]《有限空間作業(yè)安全指導手冊》3 有限空間作業(yè)安全防護設備設施：3. 1  便攜式氣體檢測報警儀；3.2.1  隔絕式呼吸防護用品；3.3  墜落防護用品（4.三腳架）。

4.主管部門安全監(jiān)管不到位。市衛(wèi)健委作為其所屬事業(yè)單位主管部門，未有效督促本行業(yè)領域生產經營單位按照《有限空間作業(yè)安全指導手冊》《醫(yī)療和疾控機構后勤安全生產工作管理指南》等要求落實相關工作[10]。

四、有關責任單位存在的主要問題 

（一）事故單位

1、組織機構落實安全責任有差距。市醫(yī)院在接到上級安全生產相關文件、方案、通知后，有關院領導雖能及時通過會議研究、制定下發(fā)、帶隊檢查等方式進行安排部署，但中層有關科室管理人員在具體學習、落實上有差距，導致一線從業(yè)人員安全知識掌握不全面，不能有效確保作業(yè)過程安全，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十六條第一款的規(guī)定[11]。

2、污水處理安全生產條件不達標。市醫(yī)院建設前未按規(guī)定對污水處理站進行安全設施設計，發(fā)生事故調節(jié)池硫化氫氣體釋放源未設置固定式有毒氣體檢測報警裝置，且未與上方污泥間強制通風裝置聯(lián)鎖，致使污水處理站不具備基本的安全生產條件，違反了《建設項目安全設施“三同時”監(jiān)督管理辦法》第十條、《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第三十二條的規(guī)定[12]。

[10]2023年4月11日，市衛(wèi)健委機關辦公室轉發(fā)《全市防范有限空間生產安全事故專項整治工作方案》，《方案》要求各地各部門要參照《有限空間作業(yè)安全指導手冊》要求，督促本地區(qū)本行業(yè)領域涉及有限空間作業(yè)單位開展相關工作。2023年8月2日，國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局、疾病預防控制局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療和疾控機構后勤安全生產工作管理指南》，該《指南》于同年8月18日由市衛(wèi)健委機關辦公室轉發(fā)至委直屬單位、各旗縣區(qū)衛(wèi)健委。2024年3月21日，市衛(wèi)健委印發(fā)《巴彥淖爾市衛(wèi)生健康系統(tǒng)安全生產治本攻堅三年行動實施方案（2024—2026年）》，要求各醫(yī)療機構嚴格按照《指南》要求，做好給排水、醫(yī)用氣體等后勤重點場所的安全管理工作。

[11]《中華人民共和國安全生產法》第二十六條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員應當恪盡職守，依法履行職責。

3、未有效開展安全風險辨識工作。市醫(yī)院有限空間工作臺賬中風險分析研判有窒息、腐蝕、病毒感染等安全風險，僅配備“普達FD-410防塵、防毒半面罩”、防護服、橡膠手套、膠鞋、通風設備等設施設備作為有限空間作業(yè)安全風險的預防措施，且防塵、防毒半面罩不具備防護窒息、硫化氫氣體中毒功能；有限空間作業(yè)前未及時消除強制通風設備故障，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十六條第二款、第四十一條第二款、第四十五條的規(guī)定[13]。

4、未執(zhí)行有限空間作業(yè)相關要求。電工房班組負責人未對事故作業(yè)場所進行危險有害因素辨識并制定作業(yè)方案，未對作業(yè)人員開展有限空間作業(yè)安全教育培訓，未向作業(yè)人員進行安全技術交底，沒有確?，F(xiàn)場作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第十五條第一款、第三十四條第一款第（一）項、第（二）項、第（四）項、第（六）項的規(guī)定[14]。

[12]①《建設項目安全設施“三同時”監(jiān)督管理辦法》第十條 生產經營單位在建設項目初步設計時，應當委托有相應資質的設計單位對建設項目安全設施同時進行設計，編制安全設施設計。

②《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第三十二條 供水、排水、污水處理、供電、供氣、供熱、垃圾處理、通信等市政基礎設施的運行管理單位和軌道交通運營單位、管線施工和運營單位，應當加強設備、設施日常維護和施工現(xiàn)場安全管理，定期開展巡查和運行安全評價，及時排除生產安全事故隱患。

③《醫(yī)療和疾控機構后勤安全生產工作管理指南(試行)》4.1.5 g) （略）。

④《醫(yī)院污水處理工程技術規(guī)范》（HJ2029-2013）10.3 （略）。

[13]①《中華人民共和國安全生產法》第三十六條第二款 生產經營單位必須對安全設備進行經常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運轉。維護、保養(yǎng)、檢測應當作好記錄，并由有關人員簽字。第四十一條第二款 生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。第四十五條 生產經營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

②《巴彥淖爾市醫(yī)院總務科工作手冊匯編（2021版）》P41“有限空間作業(yè)安全管理制度”五、有限空間作業(yè)安全技術要求（三）勞動防護用品 根據有限空間存在危險有害因素的種類和危害程度，為作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的勞動防護用品，并教育監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴與使用。

（二）有關監(jiān)管部門

市衛(wèi)健委對所屬事業(yè)單位落實有限空間安全生產專項整治工作監(jiān)督實施不到位。在接到上級關于有限空間作業(yè)安全的各類文件、指南、方案后，雖能及時安排部署，并根據本系統(tǒng)實際制定印發(fā)及轉發(fā)，但在自身學習、督促落實上有差距，事故發(fā)生前組織對市醫(yī)院2次安全生產檢查督導工作中，均未對污水處理站涉及有限空間作業(yè)場所進行監(jiān)督檢查，違反了《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第四十五條第一款的規(guī)定[15]。

（三）屬地黨委政府

金川街道安全生產監(jiān)管力量建設不足，針對轄區(qū)日常監(jiān)督檢查多以安全生產法律、法規(guī)和安全生產知識的宣傳工作為主，監(jiān)管人員安全生產專業(yè)知識不強，排查形式相對單一，不能有效督促所轄生產經營單位落實上級關于有限空間等特殊危險作業(yè)的整治要求，違反了《中華人民共和國安全生產法》第九條第二款的規(guī)定[16]。

[14]①《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款（略）；

②《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第十五條第一款（略）、第三十四條 生產經營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，應當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，并采取下列安全管理措施：（一）作業(yè)前完成作業(yè)場所危險有害因素辨識分析；（二）根據相關行業(yè)標準填寫作業(yè)票或者制定作業(yè)方案；（四）確認現(xiàn)場作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求；（六）向作業(yè)人員說明危險因素、作業(yè)安全要求和應急措施，并由雙方簽字確認;

③《巴彥淖爾市醫(yī)院總務科工作手冊匯編（2021版）》P41“有限空間作業(yè)安全管理制度”六有限空間作業(yè)安全管理要求（一）對凡進入有限空間進行施工、檢修、清理作業(yè)的，科室管理人員、班組負責人在對實施有限空間作業(yè)前，對作業(yè)環(huán)境進行評估，分析存在的危險有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空間作業(yè)方案，確保安全的前提下進行作業(yè)。

[15]《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第四十五條 旗縣級以上人民政府行業(yè)主管部門應當將安全生產工作作為行業(yè)、領域管理的重要內容，從行業(yè)規(guī)劃、產業(yè)政策、標準規(guī)范等方面加強行業(yè)、領域安全生產工作，按照各自安全生產管理職責加強對本行業(yè)、本領域生產經營單位安全生產工作的指導督促。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）事故有關責任人員處理建議

1、劉某，市醫(yī)院總務科電工房職工，維修作業(yè)前未履行審批報備程序，擅自組織人員違章冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，因其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

2、李某某，市醫(yī)院總務科鍋爐房班長，實施救援時沒有做好自身防護，未佩戴必要的應急救援器材，未采取任何安全防護措施情況下盲目施救，對事故傷亡擴大負有直接責任。以上行為違反了《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第三十八條第三款的規(guī)定，建議市醫(yī)院依據《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第六十二條、《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規(guī)定，給予其批評教育，并依照有關規(guī)章制度給予其處分[17]。

3、李某，市醫(yī)院總務科電工房班長，未嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)安全相關要求，沒有按規(guī)定配備并督促作業(yè)人員攜帶安全有效的作業(yè)防護用品，得知班上人員私自違章作業(yè)的事故隱患，未立即制止并妥善處置，李某對電工房職工習慣性違章作業(yè)和本次事故發(fā)生負有重要領導責任。以上行為違反了《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第三十四條第一款第（七）項、第（八）項的規(guī)定，建議臨河區(qū)應急管理局依據《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第六十五條的規(guī)定，對其處以3.5萬元罰款的行政處罰[18]。

[16]《中華人民共和國安全生產法》第九條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處，以及開發(fā)區(qū)、工業(yè)園區(qū)、港區(qū)、風景區(qū)等應當明確負責安全生產監(jiān)督管理的有關工作機構及其職責，加強安全生產監(jiān)管力量建設，按照職責對本行政區(qū)域或者管理區(qū)域內生產經營單位安全生產狀況進行監(jiān)督檢查，協(xié)助人民政府有關部門或者按照授權依法履行安全生產監(jiān)督管理職責。

[17]①《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第三十八條 有限空間作業(yè)中發(fā)生事故后，現(xiàn)場有關人員應當立即報警，禁止盲目施救。應急救援人員實施救援時，應當做好自身防護，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。

②《醫(yī)療和疾控機構后勤安全生產工作管理指南(試行)》5.4.3  有限空間作業(yè)：e)  必須制定應急措施，現(xiàn)場配備應急裝備，嚴禁盲目施救。

4、丁某某，中共黨員，市醫(yī)院總務科副科長，具體負責污水處理站和電工房事務管理工作。未按規(guī)定為有限空間作業(yè)提供符合要求的安全防護設施和個人安全防護用品，未有效督促、檢查本部門有限空間作業(yè)安全工作，督促落實有限空間作業(yè)各項安全要求不力，對事故發(fā)生負有主要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項的規(guī)定，建議市醫(yī)院依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，暫停其對污水處理站和電工房等部門的管理資格，并建議臨河區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，對其處以上一年年收入百分之二十五罰款的行政處罰，合計26423.64元[19]。

[18]《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第三十四條生產經營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，應當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，并采取下列安全管理措施：（七）按照規(guī)定配備安全防護設備、應急救援裝備，設置安全警示標志；（八）發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況時，采取應急措施，立即停止作業(yè)并撤出作業(yè)人員。

[19]①《中華人民共和國安全生產法》第二十五條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。

②《巴彥淖爾市醫(yī)院總務科工作手冊匯編（2021版）》P41“有限空間作業(yè)安全管理制度”四、有限空間作業(yè)責任制 （一）職責 2.科室管理人員 負責督促、檢查本部門有限空間作業(yè)的安全生產工作，落實有限空間作業(yè)的各項安全要求。保證有限空間作業(yè)的安全措施，及時如實報告生產安全事故。

（二）事故有關責任單位處理建議

市醫(yī)院在污水處理站建設項目初步設計時，未對建設項目安全設施同時進行設計，未有效采取技術、管理等措施，及時消除污水處理站強制通風設備故障的事故隱患，沒有為事故作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，未對作業(yè)人員開展有限空間作業(yè)安全教育培訓，導致有限空間作業(yè)過程中發(fā)生生產安全事故，市醫(yī)院是“7·3”事故發(fā)生的責任主體單位，對事故的發(fā)生負有主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十五條《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第三十二條、《建設項目安全設施“三同時”監(jiān)督管理辦法》第十條的規(guī)定，建議臨河區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（二）項的規(guī)定，對市醫(yī)院處以六十萬元罰款的行政處罰[20]。

（三）其他處理建議

1、市衛(wèi)健委未按照標準規(guī)范要求加強行業(yè)、領域安全生產工作，對本行業(yè)、本領域生產經營單位有限空間安全生產工作指導督促不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議市衛(wèi)健委向巴彥淖爾市委、市政府作深刻書面檢查，抄送臨河區(qū)委、區(qū)政府[21]。

[20]①《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款（略）；第四十一條第二款（略）；第四十五條（略）；第一百一十四條 發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

②《內蒙古自治區(qū)安全生產條例》第三十二條（略）；

③《建設項目安全設施“三同時”監(jiān)督管理辦法》第十條（略）；

④《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條 事故發(fā)生單位對一般事故負有責任的，依照下列規(guī)定處以罰款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重傷，或者300萬元以上500萬元以下直接經濟損失的，處50萬元以上70萬元以下的罰款。

2、金川街道未嚴格按職責協(xié)助醫(yī)療系統(tǒng)行業(yè)主管部門履行安全生產監(jiān)督管理職責，未有效對本行政區(qū)域內生產經營單位安全生產狀況進行監(jiān)督檢查，對事故的發(fā)生負有責任。建議金川街道向臨河區(qū)委、區(qū)政府作深刻書面檢查[22]。

六、事故主要教訓 

（一）未認真汲取既往事故教訓。2021年8月28日，臨河區(qū)大蘭廟橋草原木易食品有限公司院內的迦南美地羊下水羊小腸收購門市部發(fā)生有限空間較大中毒窒息事故，2022年8月25日，臨河區(qū)興隆街道路改造發(fā)生有限空間中毒窒息事故。特別是“8·28”事故應急醫(yī)療救援在市醫(yī)院進行處置，市醫(yī)院未認真汲取以上兩起類似事故教訓，以案為鑒，舉一反三，全面加強本單位有限空間作業(yè)安全風險管控工作，再次發(fā)生有限空間中毒窒息事故。

（二）習慣性違章作業(yè)問題突出。市醫(yī)院總務科電工房員工有限空間作業(yè)安全知識匱乏，對有限空間作業(yè)危險認識不清，在未進行有毒有害氣體檢測和佩戴安全防護裝備的情況下，多次進行有限空間危險作業(yè)行為，最終導致事故發(fā)生。市醫(yī)院對后勤工作人員安全管理存在漏洞，未嚴格執(zhí)行有限空間安全作業(yè)全鏈條管理工作，造成危險作業(yè)現(xiàn)場安全風險失管失控。

（三）監(jiān)督管理仍存在薄弱環(huán)節(jié)。市衛(wèi)健委未認真落實“管行業(yè)必須管安全”要求，對所屬醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有限空間監(jiān)管重視不夠，下去不多，安全監(jiān)管仍存在“抓痕跡、輕現(xiàn)場”的薄弱環(huán)節(jié)。

[21]《自治區(qū)安全生產條例》第四十五條第一款 （略）。

[22]《中華人民共和國安全生產法》第九條第二款 （略）。

七、事故整改和防范措施

（一）嚴格落實安全生產主體責任。市醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行國家關于安全生產的法律法規(guī)和標準規(guī)范，嚴格落實安全生產主體責任。一是委托具有相應資質的單位對污水處理站和安全風險較大的其他部位和裝置進行安全設施設計復核，診斷安全設施設計是否與工程設計脫節(jié)的風險。二是構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。三是對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施。四是按照有關規(guī)定，根據本單位有限空間危險因素特點，配備符合國家標準或者行業(yè)標準勞動防護用品和應急救援裝備，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

（二）深入開展隱患排查治理工作。各級各有關部門要堅持問題導向、堅持“以案為鑒”，進一步強化安全監(jiān)管和風險防范。結合正在開展的安全生產治本攻堅三年行動和《全市高處、吊裝、動火、有限空間等危險作業(yè)安全專項整治行動方案》，按照屬地管理和行業(yè)監(jiān)管原則，組織開展有限空間作業(yè)隱患排查治理工作，在督促有關生產經營單位自查自改的基礎上，突出醫(yī)療衛(wèi)生、工礦商貿、市政工程等重點領域，抓住密閉設備、窨井、化糞池、污水池、地下管道和易產生有毒有害氣體等重點部位，圍繞施工、檢維修、清理作業(yè)等重點環(huán)節(jié)，全面檢查生產經營單位安全生產主體責任落實情況、作業(yè)現(xiàn)場安全管理情況、作業(yè)審批制度執(zhí)行情況、應急裝備物資配備情況等。發(fā)現(xiàn)安全風險要及時督促采取控制措施，對事故隱患要及時督促整改、跟蹤問效，確保隱患消除實行閉環(huán)管理。

（三）切實加強安全生產監(jiān)管執(zhí)法。各級各有關部門要按照“三管三必須”原則切實履行對各自行業(yè)、領域內有限空間作業(yè)安全監(jiān)管職責，不斷加大執(zhí)法檢查力度，督促、指導相關企業(yè)履行有限空間作業(yè)安全主體責任、建立完善有限空間作業(yè)管理體系、規(guī)章制度和操作規(guī)程、保障有限空間作業(yè)安全投入。要多措并舉，加強對安全生產法律法規(guī)和有限空間作業(yè)安全事故典型案例的宣傳教育，提高企業(yè)負責人、安全管理人員和從業(yè)人員的安全意識和應急處置能力，切實保障有限空間作業(yè)安全生產形勢穩(wěn)定。

“7·3”事故調查組

2024年10月17日