2024年5月11日22時(shí)50分許，位于臨河區(qū)水源路中央公館的辣后生餐飲店發(fā)生一起混合有毒氣體中毒事故，造成14人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失10.438萬(wàn)元（見(jiàn)圖一）。

圖一 中央公館辣后生餐飲店

事故發(fā)生后，臨河區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時(shí)間啟動(dòng)《臨河區(qū)人民政府突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案》，立即成立應(yīng)急指揮部，統(tǒng)一部署應(yīng)急救援和善后處置，要求依法查明原因、嚴(yán)肅事故追究，立即組織開(kāi)展排查，舉一反三，防范其他餐飲業(yè)類(lèi)似事故發(fā)生。5月12日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，臨河區(qū)人民政府成立了“5·11”事故調(diào)查處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)委常委、政府常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，下設(shè)事故調(diào)查組、輿情監(jiān)控維穩(wěn)組、善后處理組等3個(gè)工作組，其中事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、市場(chǎng)監(jiān)管局、商務(wù)局、衛(wèi)健委、紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)、公安分局、先鋒街道組成，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院及聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查詢(xún)問(wèn)、專(zhuān)家論證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員受傷情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，查明了事故的性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和事故防范、整改措施建議。

經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定，臨河區(qū)中央公館辣后生餐飲店“5·11”中毒窒息事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位事故隱患造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.事故發(fā)生單位概況

臨河區(qū)中央公館辣后生餐飲店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：辣后生餐飲店），《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92150802MA7DEU9823，類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)者：吳某某，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)水源路中央公館B座105。經(jīng)營(yíng)范圍：食品銷(xiāo)售、餐飲服務(wù)、外賣(mài)遞送服務(wù)?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》編號(hào)：JY21508028097832，主體業(yè)態(tài)：餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者（含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)），經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：熱食類(lèi)食品制售、冷食類(lèi)食品制售，發(fā)證日期：2021年12月30日，有效期至2026年12月29日，發(fā)證機(jī)關(guān)：巴彥淖爾市臨河區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。

經(jīng)查，辣后生餐飲店主營(yíng)燒烤類(lèi)、爆炒類(lèi)食品，該店從業(yè)人員32人，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所于2021年9月開(kāi)始裝修，同年12月底取得《食品經(jīng)營(yíng)許可證》后開(kāi)始營(yíng)業(yè)。辣后生餐飲店?duì)I業(yè)場(chǎng)所分為上下兩層，一層面積439.89㎡，二層面積300㎡，其中二層設(shè)獨(dú)立包廂15個(gè)。發(fā)生混合有毒氣體中毒事故地點(diǎn)為該餐飲店二層靠南墻的貴９、貴10兩個(gè)包廂。事發(fā)當(dāng)時(shí)王某、劉某等5名顧客在貴9包廂就餐，裴某某等9名顧客在貴10包廂就餐。

2.事故相關(guān)單位概況

（1）巴彥淖爾市臨河區(qū)郭記蒙苑羊肉館（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：蒙苑羊肉館），《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92150802MA13RFR44F，類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)者：郭某，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)水源路中美香里公館132號(hào)商鋪。經(jīng)營(yíng)范圍：餐飲服務(wù)，預(yù)包裝食品。《食品經(jīng)營(yíng)許可證》編號(hào)：JY21508028096246，主體業(yè)態(tài)：餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者(含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng))，經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：熱食類(lèi)食品制售,冷食類(lèi)食品制售，發(fā)證日期：2021年12月06日，有效期至2026年12月05日，發(fā)證機(jī)關(guān)：巴彥淖爾市臨河區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。

經(jīng)查，蒙苑羊肉館與辣后生餐飲店發(fā)生混合有毒氣體中毒事故的貴９、貴10包廂共用一面隔墻，該隔墻與貴９包廂間有一長(zhǎng)18cm、寬13cm的矩形開(kāi)孔相通。2024年5月11日22時(shí)許，蒙苑羊肉館聘請(qǐng)第三方病蟲(chóng)害防治公司對(duì)飯店進(jìn)行了蟑螂消殺工作（見(jiàn)圖二）

圖二：貴9包廂消防排煙平管上部孔洞

（2）巴彥淖爾市蘇鉑蜜酒吧（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：蘇鉑蜜酒吧），《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91150802MAORRJUU77，類(lèi)型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)者：董某，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)中住央公館北區(qū)一樓。經(jīng)營(yíng)范圍：歌舞娛樂(lè)活動(dòng)；餐飲服務(wù)?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》編號(hào)：JY21508028097007，主體業(yè)態(tài)：餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者(含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng))，經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：熱食類(lèi)食品制售，發(fā)證日期：2021年12月16日，有效期至2026年12月15日，發(fā)證機(jī)關(guān)：巴彥淖爾市臨河區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局?！秺蕵?lè)經(jīng)營(yíng)許可證》編號(hào)：150802160046，類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，單位類(lèi)別：內(nèi)資歌舞娛樂(lè)場(chǎng)所，使用面積850平方米，經(jīng)營(yíng)范圍：歌舞娛樂(lè)場(chǎng)所，首次發(fā)證日期：2022年01月04日，有效期至2026年01月03日，發(fā)證機(jī)關(guān)：巴彥淖爾市臨河區(qū)文化旅游體育局。

經(jīng)查，蘇鉑蜜酒吧與辣后生餐飲店有實(shí)體墻相隔，該酒吧將后廚油煙管道接入了中央公館公共消防排煙豎井。2024年5月11日23時(shí)許，酒吧后廚后勤區(qū)域部分工作人員聞到異味相繼出現(xiàn)嘔吐癥狀，隨即一名工作人員及時(shí)打開(kāi)消防疏散通道，將出現(xiàn)癥狀工作人員疏散到室外，經(jīng)短暫休息嘔吐癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，之后蘇鉑蜜酒吧恢復(fù)正常經(jīng)營(yíng)（見(jiàn)圖三）。

圖三：蘇鉑蜜酒吧后廚油煙管道接入情況

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

辣后生餐飲店廚房灶具燃料使用醇基液體燃料，灶具油煙經(jīng)管道、東門(mén)上方牌匾后的排放口排出，排油煙系統(tǒng)是獨(dú)立的。發(fā)生混合有毒氣體中毒事故的貴９、貴10兩個(gè)包廂各自設(shè)有排風(fēng)扇（口）和新風(fēng)口，管道也是相對(duì)獨(dú)立的，包廂排風(fēng)扇與照明系統(tǒng)聯(lián)鎖，進(jìn)入包廂開(kāi)起照明后排風(fēng)扇同步開(kāi)啟，密閉包廂內(nèi)空氣排出形成負(fù)壓后，新鮮空氣經(jīng)新風(fēng)管道被吸入，以此往復(fù)循環(huán)進(jìn)行包廂空氣換氣工作。

辣后生餐飲店油煙凈化機(jī)每三個(gè)月清洗一次，油煙管道未進(jìn)行過(guò)清洗。2023年夏季安裝一臺(tái)抽油煙風(fēng)機(jī)輔助油煙排放。包廂換氣、新風(fēng)等系統(tǒng)風(fēng)管未進(jìn)行過(guò)檢查和維護(hù)，也未對(duì)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)按規(guī)定進(jìn)行過(guò)檢測(cè)。經(jīng)查，辣后生餐飲店安全生產(chǎn)主體責(zé)任未嚴(yán)格落實(shí)，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未建立本單位集中空調(diào)系統(tǒng)衛(wèi)生檔案。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年5月11日22時(shí)許，王某等5名顧客進(jìn)入辣后生餐飲店的貴9包廂就餐，22時(shí)30分許，裴某某等9名顧客進(jìn)入該店貴10包廂就餐。22時(shí)50分許，貴10包廂顧客剛點(diǎn)了幾瓶啤酒，在等待上菜過(guò)程中，9名顧客出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、咳嗽、咽部不適等癥狀，同時(shí)貴9包廂5名顧客也陸續(xù)出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀。2個(gè)包廂內(nèi)顧客出來(lái)后立即跑出店外開(kāi)始嘔吐，23時(shí)32分許120急救中心派車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)，將店外受傷的14名顧客運(yùn)送至巴彥淖爾市醫(yī)院急診科進(jìn)行救治，經(jīng)急診科診斷14名顧客為吸入有毒氣體中毒，此次事故未造成人員死亡。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

發(fā)生事故現(xiàn)場(chǎng)位于臨河區(qū)水源路中央公館B座105號(hào)辣后生餐飲店二樓南側(cè)的貴9、貴10兩個(gè)包廂，貴9包廂占地8.46㎡，貴10包廂占地9.325㎡，兩包廂相鄰且各自屬于獨(dú)立封閉房間。貴9包廂南墻消防排煙平管上方有一矩形開(kāi)口與隔壁蒙苑羊肉館相通。貴10包廂北側(cè)墻體設(shè)包廂進(jìn)出門(mén)，其余三面墻體無(wú)孔洞、伸縮縫等與外部相通（見(jiàn)圖四）。

圖四：貴9、貴10包廂

（五）事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故共造成14人受傷，最大年齡46歲，最小年齡5歲零7個(gè)月。事故直接經(jīng)濟(jì)損失10.438萬(wàn)元。其中：醫(yī)療費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救等費(fèi)用0.438萬(wàn)元；事故罰款10萬(wàn)元。

（六）其他情況

據(jù)臨河區(qū)氣象部門(mén)數(shù)據(jù)，2024年5月11日臨河區(qū)天氣晴，平均風(fēng)力2級(jí)，平均風(fēng)速1.7米/秒，東北風(fēng)，極大風(fēng)速7.7米/秒，最高氣溫24.3℃，最低氣溫4.9℃。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，貴9包廂傷者劉某于23時(shí)20分撥打了120急救和110電話(huà)報(bào)警。區(qū)公安分局、應(yīng)急管理局等有關(guān)部門(mén)接到警情信息后，組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查核實(shí)、指導(dǎo)救援、傷者安撫和輿情控制等應(yīng)急響應(yīng)、處置工作。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

有關(guān)部門(mén)在趕往事故現(xiàn)場(chǎng)途中，按程序規(guī)定上報(bào)了事故情況，區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后要求立即啟動(dòng)突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，并組織指揮事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急疏散、傷者醫(yī)療、環(huán)境監(jiān)測(cè)等工作，事故應(yīng)急處置迅速、敏捷，社會(huì)輿情穩(wěn)定。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

事故發(fā)生后，貴9包廂傷者劉某于23時(shí)20分撥打了120急救電話(huà)，由于中毒事故涉及人數(shù)多，急救中心指派巴彥淖爾市醫(yī)院和巴彥淖爾市中醫(yī)院共3臺(tái)急救車(chē)輛及隨車(chē)醫(yī)護(hù)人員趕往現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展相關(guān)工作，現(xiàn)場(chǎng)處置后將全部傷者運(yùn)送至市醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)市醫(yī)院治療傷者們身體狀況逐步好轉(zhuǎn)并恢復(fù)正常，于次日4時(shí)陸續(xù)出院自行返回家中。

事故發(fā)生后區(qū)政府及時(shí)成立了事故善后處理組，由應(yīng)急管理局牽頭，抽調(diào)工作人員主動(dòng)與傷者代表溝通，并對(duì)傷者情緒進(jìn)行安撫，善后處置工作平穩(wěn)有序，沒(méi)有造成社會(huì)輿論影響。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

本次事故中，傷者劉某在事故發(fā)生后第一時(shí)間同時(shí)撥打了120急救電話(huà)和110電話(huà)報(bào)警，事故單位負(fù)責(zé)人在得知事故報(bào)告情況后未再向應(yīng)急管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告，事故信息報(bào)送符合時(shí)限要求。

針對(duì)本次事故臨河區(qū)委、區(qū)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時(shí)間啟動(dòng)《臨河區(qū)人民政府突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案》，并立即成立應(yīng)急指揮部，統(tǒng)一部署應(yīng)急救援和善后處置，有關(guān)部門(mén)各司其職，各方面應(yīng)急力量及時(shí)到位，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，確保了事故后各項(xiàng)工作有效應(yīng)對(duì)。但本起事故中臨河區(qū)應(yīng)急管理局得知事故信息是來(lái)源于政府辦，而不是來(lái)自事故單位，事故信息報(bào)送人員及報(bào)送渠道不合理。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

本次事故發(fā)生的直接原因是辣后生餐飲店廚房灶具使用過(guò)程中產(chǎn)生高溫?zé)煔膺M(jìn)入未清洗過(guò)的油煙管道，將管道內(nèi)壁油泥、油漬熔化稀釋?zhuān)苫旌嫌卸練怏w。灶具油煙排放口，包廂換氣口、新風(fēng)口設(shè)置在同一外墻面上，排出的混合有毒氣體經(jīng)新風(fēng)口持續(xù)吸入包廂，直接導(dǎo)致本次生產(chǎn)安全事故發(fā)生。具體分析如下：

1、事故發(fā)生后調(diào)取查閱中毒受傷人員巴彥淖爾市醫(yī)院就診病例，受傷人員不同程度出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、咳嗽、咽部不適等呼吸道癥狀，市醫(yī)院診斷受傷人員為有毒氣體中毒。

2、辣后生餐飲店將廚房灶具油煙排放口，包廂換氣口、新風(fēng)口同向布置于高層建筑東側(cè)墻面出入門(mén)的上方，自然風(fēng)被遮擋形成窩風(fēng)區(qū)域；油煙排放口布置于墻面與牌匾之間縫隙中，排放口未設(shè)置高于縫隙封板平面，且縫隙封板有破損口；包廂換氣口、新風(fēng)口緊鄰縫隙下封板布置，排出的油煙倒灌于墻面與牌匾之間的縫隙大量積聚。油煙排放口、新風(fēng)口兩者邊緣水平間距50cm、垂直距離150cm不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生防護(hù)要求；灶具使用過(guò)程中產(chǎn)生高溫?zé)煔膺M(jìn)入未清洗過(guò)的油煙管道，將管道內(nèi)壁油泥、油漬熔化稀釋?zhuān)苫旌嫌卸練怏w排至室外牌匾縫隙和窩風(fēng)地帶，結(jié)合事故當(dāng)天風(fēng)向、風(fēng)力、風(fēng)速等環(huán)境因素，致使排出的混合有毒氣體倒灌，沿新風(fēng)口吸入并持續(xù)釋放至包廂密閉空間內(nèi)，導(dǎo)致本起事故的發(fā)生[1]（見(jiàn)圖五）。

（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

“5·11”事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托巴彥淖爾市金振安全科技有限公司對(duì)辣后生餐飲店廚房灶具進(jìn)風(fēng)口、室外

[1]《民用建筑設(shè)計(jì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》（GB 50352）6.16.3 進(jìn)風(fēng)道、排風(fēng)道和煙道的斷面、形狀、尺寸和內(nèi)壁應(yīng)有利于進(jìn)風(fēng)、排風(fēng)、排煙(氣)通暢，防止產(chǎn)生阻滯、渦流、竄煙、漏氣和倒灌等現(xiàn)象；6.16.4 自然排放的煙道和排風(fēng)道宜伸出屋面，同時(shí)應(yīng)避開(kāi)門(mén)窗和進(jìn)風(fēng)口。伸出高度應(yīng)有利于煙氣擴(kuò)散，并應(yīng)根據(jù)屋面形式、排出口周?chē)趽跷锏母叨?、距離和積雪深度確定，伸出平屋面的高度不得小于0.6m。  7.2.5 自然通風(fēng)道或通風(fēng)換氣裝置的位置不應(yīng)設(shè)于門(mén)附近； 8.2.2 新風(fēng)采集口應(yīng)設(shè)置在室外空氣清新、潔凈的位置或地點(diǎn)；有毒、有害氣體應(yīng)經(jīng)處理達(dá)標(biāo)后向室外高空排放；餐飲廚房的排風(fēng)應(yīng)處理達(dá)標(biāo)后向室外高空排放。《公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》（WS 10013）4.9：新風(fēng)口應(yīng)設(shè)置在室外空氣清潔的地點(diǎn)，集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)排風(fēng)口、開(kāi)放式冷卻塔等污染源的水平距離≥10m；新風(fēng)口應(yīng)低于排風(fēng)口，且垂直距離不應(yīng)小于3m。7.2.2  廚房、衛(wèi)生間的豎向排風(fēng)道應(yīng)具有防火、防倒灌、防串味及均勻排氣的功能。《公共場(chǎng)所設(shè)計(jì)衛(wèi)生規(guī)范》（GB 37489.1）7.1.4：新風(fēng)口距離開(kāi)放式冷卻塔、污染氣體排放口和其他污染源的水平間距不宜小于10m?！恫惋嫹?wù)通用衛(wèi)生規(guī)范》（GB 31654）9.2.1 餐飲服務(wù)場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備應(yīng)定期維護(hù)，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修或者更換；9.2.2 餐飲服務(wù)場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備應(yīng)定期清潔，必要時(shí)消毒。

圖五1：油煙排放口、縫隙封板破損口

圖五2：油煙口、換氣口、新風(fēng)口、連接拼版

油煙排放口等部位進(jìn)行了技術(shù)檢測(cè)，經(jīng)檢測(cè)廚房2個(gè)灶具進(jìn)風(fēng)口混合有毒氣體中一氧化碳排放量分別為3.944㎎/m3、0.464㎎/m3，室外油煙排放口混合有毒氣體中一氧化碳排放量為0.696㎎/m3。結(jié)合市醫(yī)院門(mén)診病例、中毒受傷人員癥狀，金振公司于2024年7月1日出具《檢測(cè)報(bào)告》，檢測(cè)意見(jiàn)：“5·11”事故就餐人員中毒原因系含一氧化碳的混合有毒氣體中毒導(dǎo)致。

（三）其他可能因素排除

1、5月11日22時(shí)許，辣后生餐飲店南側(cè)隔壁的蒙苑羊肉館進(jìn)行了蟑螂消殺工作，負(fù)責(zé)此次消殺工作的第三方服務(wù)單位為巴彥淖爾市戶(hù)清病蟲(chóng)害防治技術(shù)有限公司，該公司使用40%呋蟲(chóng)胺可溶粒劑對(duì)羊肉館內(nèi)部進(jìn)行了全面消殺。戶(hù)清公司對(duì)該羊肉館消殺工作結(jié)束后，隨即對(duì)中央公館樓下的紅爐烤鴨店進(jìn)行了同樣的蟑螂消殺服務(wù)。經(jīng)查在紅爐烤鴨店消殺過(guò)程中，店內(nèi)除有員工繼續(xù)工作外，還有部分就餐顧客也未離店，消殺工作事中、事后未出現(xiàn)店內(nèi)人員中毒情況。

2、“5·11”事故發(fā)生后，事故調(diào)查組組織成員部門(mén)和涉事相關(guān)單位先后兩次對(duì)辣后生餐飲店事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)。經(jīng)查導(dǎo)致就餐人員中毒的貴9、貴10包廂的南墻屬于辣后生餐飲店與蒙苑羊肉館分隔墻，除貴9包廂南墻與羊肉館共用的消防排煙平管上方有一矩形開(kāi)口相通外，貴10包廂與羊肉館間的隔墻完全密閉，且就餐人員進(jìn)入包廂后將門(mén)關(guān)閉，若本次事故系蟑螂消殺引發(fā)，則只能造成貴9包廂就餐人員中毒。

3、中央公館B區(qū)步梯北側(cè)共6 家商戶(hù)共用2條消防排煙管道，涉事2個(gè)包廂只有1條消防排煙管道的布設(shè)經(jīng)過(guò)貴9包廂，若其他商戶(hù)將油煙管道私自接入公共消防排煙管道，則只能造成貴9包廂和消防排煙管道途經(jīng)區(qū)域人員中毒。

4、事故調(diào)查過(guò)程中，有關(guān)人員反映辣后生餐飲店隔壁的蘇鉑蜜酒吧后勤區(qū)域人員同時(shí)出現(xiàn)了嘔吐等中毒癥狀。經(jīng)查蘇鉑蜜酒吧違規(guī)將后廚排油煙管道接入中央公館公共消防豎井，而辣后生餐飲店與蘇鉑蜜酒吧有實(shí)體墻相隔，因此蘇鉑蜜酒吧后廚排油煙管道有毒煙氣倒灌是其違規(guī)私拉亂接所致，與本次事故無(wú)直接關(guān)聯(lián)。

5、辣后生餐飲店發(fā)生事故的貴9、貴10包廂設(shè)有空調(diào)送風(fēng)口，2024年5月15日，事故調(diào)查組委托第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)通過(guò)實(shí)地勘查、調(diào)閱監(jiān)控等方式，對(duì)涉事包廂空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行了排查。經(jīng)查涉事包廂空調(diào)外掛機(jī)設(shè)于該餐飲店下方負(fù)一層停車(chē)場(chǎng)承重柱旁，該停車(chē)場(chǎng)空氣流通良好，空調(diào)進(jìn)風(fēng)口處未發(fā)現(xiàn)有毒有害氣體散發(fā)源，事故當(dāng)晚只有3臺(tái)小型客車(chē)從該空調(diào)外掛機(jī)旁經(jīng)過(guò)且未停留，因此排除過(guò)往車(chē)輛排出尾氣吸入包廂造成中毒的可能。

6、辣后生餐飲店二樓包廂區(qū)屬于環(huán)形結(jié)構(gòu)設(shè)置，新風(fēng)管道布設(shè)呈Y形結(jié)構(gòu)，其中貴1至貴5包廂共用一根新風(fēng)波紋分支管道，貴6至貴10包廂共用一根新風(fēng)波紋分支管道，貴11至貴17包廂共用一根新風(fēng)寬體管道。事故發(fā)生當(dāng)晚共有5個(gè)包廂有顧客就餐，分別是貴3、貴9、貴10、貴11和貴13號(hào)包廂，有毒煙氣經(jīng)新風(fēng)口倒灌吸入后，因貴11和貴13號(hào)包廂使用寬體管道供風(fēng)，氣體流速相對(duì)慢，進(jìn)入包廂的有毒煙氣含量低，未出現(xiàn)就餐人員中毒癥狀。貴3、貴9、貴10包廂使用變徑后的窄體管道供風(fēng)，管道變徑后氣體流速加快，但貴3包廂位于管道最遠(yuǎn)端，管道長(zhǎng)且有折彎導(dǎo)致氣流阻力變大，進(jìn)入包廂的有毒煙氣含量較低，也未出現(xiàn)就餐人員中毒癥狀。而貴9、貴10包廂位于變徑后窄體管道最近端，阻力小、流速大，有毒煙氣持續(xù)吸入貴9、貴10包廂，造成就餐人員中毒事故（見(jiàn)圖六）。

圖六：辣后生餐飲店二樓新風(fēng)管道布設(shè)平面圖

綜上，結(jié)合事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、《檢測(cè)報(bào)告》等佐證，排除蒙苑羊肉館蟑螂消殺、蘇鉑蜜酒吧煙氣倒灌以及其他人為故意破壞等因素造成本次事故發(fā)生。

（四）間接原因分析

本次事故發(fā)生的間接原因是辣后生餐飲店未按照國(guó)家關(guān)于安全生產(chǎn)、衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行管理，間接導(dǎo)致本次生產(chǎn)安全事故發(fā)生。具體分析如下：

辣后生餐飲店作為法定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未按照國(guó)家、自治區(qū)法律法規(guī)規(guī)定和國(guó)家、行業(yè)規(guī)范要求落實(shí)主體責(zé)任。在本事事故中，其未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未建立本單位集中空調(diào)系統(tǒng)衛(wèi)生檔案，未對(duì)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，未對(duì)包廂換氣、新風(fēng)等系統(tǒng)風(fēng)管進(jìn)行檢查和維護(hù)，導(dǎo)致發(fā)生就餐人員中毒的事故[2]。

四、事故單位存在的主要問(wèn)題

辣后生餐飲店安全生產(chǎn)主體責(zé)任未嚴(yán)格落實(shí)。廚房油煙排放，就餐包廂空氣換氣、新風(fēng)采集等設(shè)施設(shè)備，設(shè)置位置、間距不符合國(guó)家、行業(yè)規(guī)范要求。未按規(guī)定對(duì)油煙處理，空

[2]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。《公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》（WS 10013）6.1：應(yīng)建立集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檔案；  6.2.1：集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)每年開(kāi)展不應(yīng)少于一次檢測(cè)；風(fēng)管檢查維護(hù)周期每?jī)赡瓴粦?yīng)少于一次，空氣處理機(jī)組檢查維護(hù)周期每年不應(yīng)少于一次。

氣輸送、分配的設(shè)備、管道建立管理檔案，也未進(jìn)行檢測(cè)、檢查和維護(hù)。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)事故單位的行政處罰建議

臨河區(qū)中央公館辣后生餐飲店，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未建立本單位集中空調(diào)系統(tǒng)衛(wèi)生檔案，未對(duì)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，未對(duì)包廂換氣、新風(fēng)等系統(tǒng)風(fēng)管進(jìn)行檢查和維護(hù)，廚房油煙排放，就餐包廂空氣換氣、新風(fēng)采集等設(shè)施設(shè)備，設(shè)置位置、間距不符合國(guó)家、行業(yè)規(guī)范要求，

導(dǎo)致?tīng)I(yíng)業(yè)過(guò)程中發(fā)生生產(chǎn)安全事故，辣后生餐飲店是“5·11”事故發(fā)生的責(zé)任主體單位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)；《公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》（WS 10013）第4.9條、第6.1條、第6.2.1條；《公共場(chǎng)所設(shè)計(jì)衛(wèi)生規(guī)范》（GB 37489.1）第7.1.4條的規(guī)定，建議由臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以十萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（二）其他處理建議

本次事故中涉及的其他法律責(zé)任，如相關(guān)的民事法律責(zé)任，建議相關(guān)當(dāng)事人依據(jù)其他法律途徑解決。

六、事故主要教訓(xùn)

本次事故暴露出辣后生餐飲店安全生產(chǎn)主體責(zé)任未嚴(yán)格落實(shí)，自身生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)條件失守，法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不嚴(yán)，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失。

七、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三落實(shí)安全責(zé)任，有效防范和堅(jiān)決遏制類(lèi)似事故，提出以下防范和整改措施建議：

（一）區(qū)商務(wù)局應(yīng)督促辣后生餐飲店汲取該起事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)要求，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理，采取技術(shù)、管理等措施，及時(shí)消除油煙排放口、新風(fēng)口設(shè)置不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生防護(hù)要求的事故隱患，強(qiáng)化員工安全教育培訓(xùn)，防止同類(lèi)型事故再次發(fā)生。

（二）餐飲行業(yè)各管理部門(mén)及屬地監(jiān)管部門(mén)，要深刻理解上級(jí)文件和“三管三必須”若干規(guī)定要義，強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管，加大安全法律法規(guī)宣傳教育力度。區(qū)商務(wù)局應(yīng)制定餐飲行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)檢查方案并牽頭組織開(kāi)展檢查；區(qū)應(yīng)急管理局應(yīng)根據(jù)方案，做好餐飲行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理；區(qū)住建局應(yīng)根據(jù)方案，對(duì)涉及餐飲行業(yè)的物業(yè)服務(wù)企業(yè)進(jìn)行安全排查，督促企業(yè)對(duì)檢查出的隱患問(wèn)題落實(shí)整改；區(qū)公安分局應(yīng)根據(jù)方案，做好“九小場(chǎng)所”安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查；區(qū)消防救援大隊(duì)應(yīng)根據(jù)方案，對(duì)轄區(qū)內(nèi)餐飲行業(yè)消防安全開(kāi)展檢查；區(qū)文體旅局應(yīng)根據(jù)方案做好營(yíng)業(yè)性演出場(chǎng)所、文化娛樂(lè)場(chǎng)所安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，對(duì)核發(fā)《娛樂(lè)經(jīng)營(yíng)許可證》的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位違法違規(guī)行為依法查處；區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局應(yīng)根據(jù)方案對(duì)申請(qǐng)注冊(cè)餐飲店的安全生產(chǎn)條件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，加強(qiáng)餐飲店安全生產(chǎn)前置審批事項(xiàng)的審核把關(guān)，配合做好本次安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查；先鋒街道辦事處要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，根據(jù)方案配合對(duì)轄區(qū)餐飲店的進(jìn)行安全檢查。要通過(guò)對(duì)餐飲業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)排查整治，及時(shí)排查轄區(qū)餐飲業(yè)各類(lèi)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，使安全監(jiān)管工作形成合力，防止同類(lèi)事故發(fā)生。

“5·11”事故調(diào)查組

2024年8月16日