2022年8月24日11時32分，位于臨河區(qū)勝利北路的德林諾金主體宴會酒店宴會廳頂部排風系統(tǒng)維修作業(yè)過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，臨河區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導高度重視，指派相關(guān)部門第一時間趕赴現(xiàn)場核實事故情況，安排部署事故調(diào)查及善后工作，要求依法查明原因、嚴肅事故追究，立即組織開展排查，舉一反三，防范行業(yè)領(lǐng)域類似事故再次發(fā)生。8月26日，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和“三個必須”“屬地管理”原則，臨河區(qū)人民政府成立了由區(qū)市場監(jiān)督管理局牽頭，紀檢監(jiān)察、公安、工會等部門組成的“8·24”事故調(diào)查組，并邀請檢察院和聘請有關(guān)專家參與，依法組織對該起事故開展全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、調(diào)查詢問和綜合分析，查清了事故的發(fā)生經(jīng)過及原因，認定了事故的性質(zhì)和事故的責任，提出對有關(guān)責任人、責任單位的處理意見和事故防范的措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

臨河區(qū)德林諾金主題餐飲酒店（以下簡稱：德林酒店），成立于2019年4月1日，2022年8月8日由于變更法人重新進行登記注冊營業(yè)執(zhí)照。經(jīng)營注冊地址：內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)勝利路藍宇飯店5層、6層，經(jīng)營面積6500平米；經(jīng)營范圍：餐飲服務(wù)、食品銷售、會議及展覽服務(wù)；經(jīng)濟類型：個體工商戶；統(tǒng)一信用代碼：92150802MABWUYRW6Q;負責人：楊軍。

經(jīng)查，德林酒店維修作業(yè)人員吳群（死者）于2021年3月5日進入德林酒店工作，系該酒店聘用的兼職維修人員，主要負責酒店的小型維修，如修理門鎖、更換燈泡等工作。

該酒店制定有《工程維修人員維修作業(yè)安全操作流程》《維修人員考核制度》等相關(guān)制度，并通過召開例會、定期培訓等方式對酒店各部門明確日常安全規(guī)范操作要求。

（二）行業(yè)主管部門概況

經(jīng)查，臨河區(qū)市場監(jiān)督管理局勝利管理所（以下簡稱：勝利所），對轄區(qū)餐飲經(jīng)營單位通過日常檢查督促、簽訂安全生產(chǎn)經(jīng)營承諾書、微信工作群通知安全生產(chǎn)經(jīng)營自查排查等工作機制，要求餐飲經(jīng)營單位生產(chǎn)經(jīng)營做到“隱患排查零死角，安全監(jiān)管零盲點，風險管理零失控，安全失責零容忍”。勝利所依法履行了相關(guān)法律法規(guī)賦予的安全監(jiān)管職責。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年8月24日10時15分，德林酒店負責人楊軍安排兼職維修人員吳群協(xié)助宏偉通風工程公司（以下簡稱：宏偉公司）施工人員安裝維修該酒店夢幻森林廳頂部排風系統(tǒng)。讓吳群將施工隊帶到指定位置即可。宏偉公司安裝計劃是先接好排風機電源再進行安裝，吳群沒有向負責人楊軍匯報，自行實施接線行為。11時09分許，吳群將木質(zhì)人字梯搬到五樓夢幻森林廳，放置好后發(fā)現(xiàn)人字梯高度不夠，無法完成登高接線工作，此時吳群也未及時向酒店負責人楊軍匯報施工現(xiàn)場實際情況，也未向楊軍請示需要高空作業(yè)，在酒店和楊軍不知情的情況下，吳群擅自去六樓平臺夢幻森林廳頂部破開的排風機口進行接線作業(yè)，到達六樓平臺后，他只身一人從排風機口進入樓房夾層，用腳踩著宴會廳頂部花藝造型支架完成接線作業(yè)，11時32分許，吳群腳踩的花藝造型支架發(fā)生斷裂，導致其失足跌落在夢幻森林廳地面上，造成高處墜落事故發(fā)生。

（二）事故救援處置情況

事故發(fā)生后，德林酒店有關(guān)人員第一時間撥打120急救電話，并一同協(xié)助將傷者吳群送往臨河區(qū)人民醫(yī)院急診科搶救，但吳群因墜落時頭部著地傷勢過重，于2022年8月25日12時10分經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故善后處理情況

“8·24”事故致吳群死亡后，德林酒店第一時間成立善后處理小組，指派相關(guān)人員幫助、協(xié)助家屬做好各項善后工作，并誠懇和家屬協(xié)商相關(guān)事宜并達成一致意見，簽訂了《人身損害賠償協(xié)議書》，賠償人民幣捌拾萬元（800000.00）。2022年9月1日吳群的善后處理事宜全部到位，事故善后處理工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

本次事故造成1人死亡。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

事故直接經(jīng)濟損失1151749.6元。其中：醫(yī)藥費2.3萬元；死者工亡補助、喪葬、撫恤以及其他費用80萬元；事故罰款328749.6萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

吳群未按酒店《工程維修人員維修作業(yè)安全操作規(guī)范》有關(guān)要求，在超出自己工作職責范圍以外、自己根本不具備高空作業(yè)資格，也未及時向酒店負責人楊軍匯報施工現(xiàn)場實際情況下，擅自實施高空作業(yè)行為，造成高處墜落導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

德林酒店負責人楊軍未按酒店《工程維修人員維修作業(yè)安全操作規(guī)范》第二條高空作業(yè)要求“酒店如有需要進行高處作業(yè)的工程維修問題，酒店會聘請專業(yè)的高處維修團隊進行維修，禁止酒店工程維修人員進行高空作業(yè)”的規(guī)定，在安排兼職維修人員吳群協(xié)助參與酒店排風設(shè)備作業(yè)時，未能及時消除高空作業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場未能實施有效的監(jiān)督管理，導致事故發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)人員、單位責任認定及處理建議

（一）建議不再追究責任人員

事故發(fā)生的直接原因是當事人吳群安全意識薄弱，自我安全防護意識差，未能及時察覺身邊存在的不安全因素，未按酒店《工程維修人員維修作業(yè)安全操作規(guī)范》要求，超出自己工作職責范圍以外，擅自實施高空作業(yè)行為。吳群應(yīng)對事故的發(fā)生負直接責任，因吳群已去世，不予追究。

（二）對事故有關(guān)人員責任認定及處理建議

楊軍，未履行其法定職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，對楊軍處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰，共計人民幣28749.6元。

（三）對事故有關(guān)單位責任認定及處理建議

德林酒店，生產(chǎn)安全制度落實不力，指派不符合生產(chǎn)安全規(guī)定要求的兼職維修人員協(xié)助設(shè)備安裝作業(yè)，未按規(guī)定在施工作業(yè)現(xiàn)場配備其他監(jiān)護作業(yè)人員，沒有對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)進行有效的監(jiān)督管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第四十三條規(guī)定，德林酒店是“8·24”事故發(fā)生的責任主體單位，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，對德林酒店處以叁拾萬元罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）德林酒店應(yīng)從此次事故中吸取深刻教訓，切實落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制，并制定本單位的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，并在日常生產(chǎn)過程中嚴格執(zhí)行，確保安全生產(chǎn)責任層層落實到每個工作環(huán)節(jié)、每個工作崗位上。要加強對從業(yè)人員的安全培訓教育力度，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能。要建立健全安全生產(chǎn)隱患排查治理制度和臺賬，主要負責人和安全管理人員要對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場進行經(jīng)常性安全檢查，加大安全隱患排查力度，切實消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）德林酒店負責人楊軍要認真履行其法定職責，認真督查、檢查本酒店安全生產(chǎn)工作，保證本酒店安全生產(chǎn)投入的有效實施，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；同時要配備具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力的人員，對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場實施有效的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。要認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等安全生產(chǎn)法律、法規(guī)。

（三）行業(yè)主管部門勝利所要按照“三個必須”和“屬地監(jiān)管”職責要求，持續(xù)強化和落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任與部門監(jiān)管責任，建立健全生產(chǎn)經(jīng)營單位負責、職工參與、部門監(jiān)管、行業(yè)自律和社會監(jiān)督的機制，要加大對所屬行業(yè)、轄區(qū)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位安全監(jiān)管力度，細化監(jiān)管措施，加強檢查督導，加大對違章操作、安全隱患整改不力等違法違規(guī)行為的查處力度，確保所屬行業(yè)、轄區(qū)各領(lǐng)域生產(chǎn)安全。

臨河區(qū)德林諾金酒店“8·24”高處

墜落一般生產(chǎn)事故調(diào)查組

2022年12月18日