2022年9月19日9時(shí)許，位于巴彥淖爾市臨河區(qū)朗潤園三區(qū)12號(hào)樓建設(shè)項(xiàng)目工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名工人死亡。

事故發(fā)生后，臨河區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)聽取了事故情況匯報(bào)，安排部署事故調(diào)查及善后工作，要求依法查明原因、嚴(yán)肅事故追究，立即組織開展排查，舉一反三，防范其他行業(yè)領(lǐng)域事故發(fā)生。同時(shí)，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，臨河區(qū)政府成立了“9·19”事故調(diào)查處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)委常委、政府常務(wù)副區(qū)長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，下設(shè)事故調(diào)查組、輿情監(jiān)控維穩(wěn)組、善后處理組等3個(gè)工作組，其中事故調(diào)查組由區(qū)政府辦、紀(jì)委監(jiān)委、住建局、應(yīng)急管理局、檢察院、公安局、總工會(huì)、曙光鄉(xiāng)政府組成，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查詢問、專家論證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，查明了事故的性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和事故防范、整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）工程項(xiàng)目基本情況

臨河區(qū)朗潤園三區(qū)12號(hào)樓住宅建設(shè)項(xiàng)目（以下簡稱：項(xiàng)目），由巴彥淖爾市國泰房地產(chǎn)開發(fā)有限公司開發(fā)建設(shè)，項(xiàng)目位于臨河區(qū)迎豐街北側(cè)、臨狼路南，于2020年6月30日取得《建筑工程施工許可證》后開工建設(shè)，計(jì)劃2023年7月30日竣工。該項(xiàng)目建筑面積8600㎡，建筑高度33m，地下一層地上十一層，鋼筋混凝土剪力墻結(jié)構(gòu)。

（二）建設(shè)單位基本情況

巴彥淖爾市國泰房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱：國泰房地產(chǎn)），公司成立于2006年，辦公地址位于巴彥淖爾市臨河區(qū)新華西街四季花城2區(qū)3號(hào)樓，法定代表人徐達(dá)，注冊(cè)資本5000萬元。經(jīng)查，國泰房地產(chǎn)及其法定代表人徐達(dá)在項(xiàng)目生產(chǎn)建設(shè)過程中，未保證項(xiàng)目安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，未按照國家法律法規(guī)規(guī)定，向施工總承包單位撥付建設(shè)項(xiàng)目安全措施相關(guān)費(fèi)用。

（三）施工總承包單位基本情況 

1、貴州中通達(dá)建設(shè)工程有限公司，以下簡稱(中通達(dá)建設(shè)），公司辦公地址位于貴州省黔西南州望謨縣王母街道辦事處冊(cè)望公路邊老油庫段。法定代表人：申治軍。注冊(cè)資金5888萬元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91522326MAAJPJ6Q1W；施工資質(zhì)等級(jí)：建筑工程施工總承包貳級(jí)等；《安全生產(chǎn)許可證》證書編號(hào)：（黔）JZ安許證字[2020]000059【09】；許可范圍：建筑施工。

2、貴州中通達(dá)建設(shè)工程有限公司巴彥淖爾市分公司，公司辦公地址位于華盛園13號(hào)樓2號(hào)門店。法定代表人：許多偉。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91150802MA7YQMM613；

3、許多偉是中通達(dá)建設(shè)工程有限公司巴彥淖爾分公司負(fù)責(zé)人，該公司授權(quán)郭振海為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（項(xiàng)目經(jīng)理）；韓耀德為項(xiàng)目的瓦工班班組長。

經(jīng)查，在項(xiàng)目此次事故高處作業(yè)過程中，許多偉未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，沒有確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)；郭振海未組織項(xiàng)目施工人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，沒有檢查項(xiàng)目施工過程中的安全生產(chǎn)狀況，也未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，事故高處作業(yè)時(shí)未制止和糾正違章作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；韓耀德沒有為高處作業(yè)從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。

（四）監(jiān)理單位基本情況

巴彥淖爾市廣宇建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司，（以下簡稱：廣宇公司），成立于1999年2月。公司辦公地址位于巴彥淖爾市臨河區(qū)陜壩路興盛國際2號(hào)樓406室，法定代表人：萬自立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911508027014307670，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理；市政公用工程監(jiān)理（可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。廣宇公司授權(quán)張毅為臨河區(qū)朗潤園三區(qū)12號(hào)樓建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（總監(jiān)理工程師）。

（五）行業(yè)主管、屬地管理部門基本情況

巴彥淖爾市臨河區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)站（以下簡稱：區(qū)質(zhì)安站），隸屬于臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。辦公地址位于臨河區(qū)政府辦公樓，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：12152801461205076P，現(xiàn)有質(zhì)量安全監(jiān)督員18人，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)全區(qū)建筑工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)等工作，參與質(zhì)量、安全事故調(diào)查處理。指導(dǎo)監(jiān)督抗震防災(zāi)、工程竣工驗(yàn)收和工程質(zhì)量檢測(cè)工作。

經(jīng)查，該項(xiàng)目于2022年6月8日復(fù)工以后，區(qū)質(zhì)安站依據(jù)職能職責(zé)先后多次對(duì)國泰房地產(chǎn)朗潤園項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量安全檢查，并下達(dá)安全隱患整改單8份。2022年9月15日，區(qū)質(zhì)安站到施工現(xiàn)場(chǎng)檢查，下發(fā)《安全隱患限期整改/停工通知書》（臨住建字【2022】第091501號(hào)），要求項(xiàng)目部針對(duì)存在安全隱患部位停工整改。2022年9月19日，在安全隱患未整改到位的情況下，瓦工班班組長韓耀德擅自安排工人作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年9月19日上午9時(shí)17分，12號(hào)樓中單元8層澆筑構(gòu)造柱，施工人員柳長青私自用對(duì)講機(jī)指揮塔吊司機(jī)并進(jìn)行卸料作業(yè)。在卸料過程中，灰斗出料口堵塞，倒料不順暢，柳長青上到9層樓梯間窗臺(tái)上疏通料斗口的混凝土?xí)r，未系掛安全帶站在9層900mm高的窗臺(tái)墻上用木方敲打灰斗并用鋼筋疏通料斗口，用力過猛身體失去平衡從墻體外墜落至樓下負(fù)一層室外，墜落位置位于12號(hào)樓18軸-20軸之間，墜落高度29 m。事故發(fā)生時(shí)許多偉和韓耀德在現(xiàn)場(chǎng)并未發(fā)現(xiàn)柳長青違章作業(yè)行為。

(二)事故應(yīng)急救援及處置情況

事故發(fā)生后，許多偉撥打了120急救電話，項(xiàng)目部組織現(xiàn)場(chǎng)人員參與120急救中心醫(yī)護(hù)人員對(duì)柳長青進(jìn)行搶救，但柳長青因傷勢(shì)過重經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡，隨后項(xiàng)目部將其死亡的消息通知其親屬。

（三）事故報(bào)告情況

項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)人員看到事故發(fā)生后，立即向項(xiàng)目經(jīng)理郭振海報(bào)告并撥打了110電話報(bào)警。區(qū)公安局、應(yīng)急管理局、住建局、曙光鄉(xiāng)等部門接到警情信息后，立即組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援和調(diào)查核實(shí)，并按照事故上報(bào)程序，向區(qū)政府報(bào)告了事故發(fā)生經(jīng)過，區(qū)政府成立了事故調(diào)查組對(duì)事故展開聯(lián)合調(diào)查。

（四）善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)政府成立的事故善后處置組由區(qū)住建局、曙光鄉(xiāng)牽頭，組織相關(guān)涉事企業(yè)人員主動(dòng)與死者家屬就死亡賠償事宜進(jìn)行協(xié)商，在依法依規(guī)、合情合理的原則下，與死者家屬達(dá)成了事故賠償協(xié)議，并簽訂了對(duì)柳長青死亡事故一次性《工傷死亡賠償協(xié)議書》和《諒解書》。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況 

（一）人員傷亡情況

“9·19”事故共造成1人死亡，死亡人員：柳長青，男、漢族、52歲，身份證號(hào)：622725********3216；戶籍地住址：甘肅省華亭市山寨回族鄉(xiāng)甘河村大坪社44號(hào)。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

項(xiàng)目工地二次結(jié)構(gòu)班組工人柳長青，在9層二次結(jié)構(gòu)墻上進(jìn)行卸料作業(yè)時(shí)，自我安全意識(shí)淡薄，未采取安全防護(hù)措施，也未按照J(rèn)GJ80-2016《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》要求，佩戴安全帶等勞動(dòng)安全防護(hù)用品違章作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生高處墜落事故。

（二）間接原因

1、該工程項(xiàng)目各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未嚴(yán)格按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，事故發(fā)生后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，作業(yè)點(diǎn)無有效的高處作業(yè)安全防護(hù)措施，韓耀德也未按規(guī)定向死者柳長青提供安全防護(hù)用品。

2、該項(xiàng)目施工總承包單位執(zhí)行行業(yè)主管部門整改指令不徹底，現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患未及時(shí)消除，擅自施工，導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故。

3、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)腳手架已全部拆除，臨邊防護(hù)未做，二次結(jié)構(gòu)班組工人卸料作業(yè)不規(guī)范，導(dǎo)致工人自身在作業(yè)過程中生命安全無法得到保障。

4、施工前未進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底，現(xiàn)場(chǎng)安全檢查流于形式。

5、該項(xiàng)目監(jiān)理單位所屬人員安全監(jiān)管工作不細(xì)不實(shí)，未監(jiān)督施工總承包單位嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)主管部門整改指令；未監(jiān)督施工總承包單位按照原方案進(jìn)行施工；現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查工作不到位，未及時(shí)制止工人違章作業(yè)，未及時(shí)下達(dá)停工整改指令，也未及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告，致使事故隱患沒有及時(shí)消除。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因違章作業(yè)、安全管理流于形式導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為高處墜落，事故等級(jí)為一般事故。

五、對(duì)事故有關(guān)人員、單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)事故有關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、柳長青，從事高空作業(yè)未佩戴安全帶、安全帽等勞動(dòng)安全防護(hù)用品違章作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。柳長青應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，因其在事故中死亡，建議依法不再追究其責(zé)任。

2、徐達(dá)，未保證項(xiàng)目安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)徐達(dá)處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。構(gòu)成犯罪的，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其相應(yīng)責(zé)任。

3、許多偉，未安排專門人員對(duì)此次事故高處作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)許多偉處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。構(gòu)成犯罪的，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其相應(yīng)責(zé)任。

4、郭振海，未組織項(xiàng)目施工人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，沒有檢查項(xiàng)目施工過程中的安全生產(chǎn)狀況，也未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，事故高處作業(yè)時(shí)未制止和糾正違章作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)郭振海處以上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。構(gòu)成犯罪的，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其相應(yīng)責(zé)任。

5、韓耀德,沒有為高處作業(yè)從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)韓耀德處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。構(gòu)成犯罪的，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其相應(yīng)責(zé)任。

（二）對(duì)事故有關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、中通達(dá)建設(shè)公司，對(duì)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任未嚴(yán)格落實(shí)，所屬管理人員未嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)主管部門整改指令，未經(jīng)主管部門批準(zhǔn)擅自施工，造成工人違章作業(yè)以及事故隱患未能及時(shí)消除的后果，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，中通達(dá)建設(shè)公司是“9·19”事故發(fā)生的責(zé)任主體單位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)中通達(dá)建設(shè)公司處以叁拾萬元罰款的行政處罰。

2、國泰房地產(chǎn)公司，對(duì)該建設(shè)項(xiàng)目管理不力，對(duì)提出的安全問題未督促整改，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故隱患未能及時(shí)消除，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)國泰房地產(chǎn)開發(fā)有限公司處以叁拾萬元罰款的行政處罰。

3、廣宇公司，所屬管理人員在實(shí)施監(jiān)理過程中，未監(jiān)督施工總承包單位嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)主管部門整改指令；發(fā)現(xiàn)工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)，未及時(shí)制止并下達(dá)停工整改指令，也未及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告，致使事故隱患沒有及時(shí)消除，對(duì)“9.19”事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議由臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條的規(guī)定，對(duì)廣宇公司處以十萬元罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實(shí)安全責(zé)任、推動(dòng)安全發(fā)展，有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故，提出以下防范和整改措施建議：

（一）中通達(dá)建設(shè)公司要嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目工地安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決執(zhí)行行業(yè)主管部門關(guān)于安全生產(chǎn)工作有關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行施工審批、報(bào)備制度；加強(qiáng)管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及考核機(jī)制，杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為；制定落實(shí)安全生產(chǎn)條件確認(rèn)制度，并加大施工前、中、后監(jiān)督檢查力度，確保不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事相關(guān)施工活動(dòng)。要構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

（二）廣宇公司要嚴(yán)格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理工作，對(duì)建設(shè)工程安全生產(chǎn)承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任，在實(shí)施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，要及時(shí)要求施工單位整改；情況嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位暫時(shí)停止施工，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位，施工單位拒不整改或者不停止施工的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告；要嚴(yán)格監(jiān)督并執(zhí)行行業(yè)主管部門整改指令，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并徹底消除隱患，堅(jiān)決依法履職，確保施工安全。

（三）行業(yè)主管部門和屬地管理部門要按照“三個(gè)必須”和屬地監(jiān)管職責(zé)要求，強(qiáng)化和落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任與部門監(jiān)管責(zé)任，建立生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)、職工參與、部門監(jiān)管、行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督的機(jī)制。要加大對(duì)所屬行業(yè)、轄區(qū)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位安全監(jiān)管力度，細(xì)化監(jiān)管措施，加強(qiáng)“回頭看”檢查督導(dǎo)頻次和力度，對(duì)違規(guī)施工、違章操作、安全隱患整改不力等違法違規(guī)行為嚴(yán)肅查處，確保所屬行業(yè)、轄區(qū)各領(lǐng)域生產(chǎn)安全。

“9·19”事故調(diào)查組

                                    2022年12月20日